Spontaneous chronic urticaria

What is it urticaria?

La urticaria es una condición caracterizada por la presencia de cure (urticaria) y angioedema [1,2].

  • A bump Es una hinchazón superficial de la piel roja o pálida, generalmente rodeada de erythema, que puede persistir desde unos minutos hasta 24 horas. Las ronchas generalmente pican mucho, pero también pueden causar una sensación de ardor.
  • El angioedema es hinchazón en las profundidades. dermal capas de la piel o mucous membranas La hinchazón generalmente es del color de la piel, pero puede ser erythematous. El angioedema puede ser asymptomatic, picazón o causa dolor ardiente. Puede tomar hasta 72 horas para resolverse.

Las cicatrices van acompañadas de angioedema en hasta el 40% de los casos, pero el angioedema puede ocurrir solo en algunas personas. [2].

La urticaria afecta a una de cada cuatro personas en algún momento de sus vidas. [3] y se puede clasificar por duración, acute or chronicy por causa, ya sea espontánea o inducible [1,2]. Dos o más subtipos diferentes de urticaria pueden coexistir en una persona [1,2].

La urticaria aguda es la ocurrencia diaria o episódica de cicatrices, angioedema o ambos, durante menos de 6 semanas. [1,2]. Existen múltiples causas posibles, incluidas infecciones o allergies, pero a menudo es idiopathic [2].

Figura 1. Clasificación de la urticaria.

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Clasificación de la urticaria

Adaptado de Zuberbier T et al, 2018.

Urticaria espontánea y angioedema

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Spontaneous urticaria

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Spontaneous urticaria

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¿Qué es la urticaria crónica?

La urticaria crónica es la aparición diaria o episódica de cicatrices, angioedema o ambos, durante 6 semanas o más. [1,2]. La urticaria crónica puede persistir por 1 a 5 años, a veces por más tiempo. [2,4].

Recientemente se han publicado directrices internacionales para la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria crónica en base a un consenso de múltiples sociedades nacionales e internacionales. [1].

La urticaria crónica puede clasificarse como espontánea o inducible, y ambos tipos pueden coexistir en un paciente [1,2]. Este artículo trata sobre la urticaria espontánea crónica. (Consulte la página de DermNet NZ sobre la urticaria crónica inducible).

What is spontaneous chronic urticaria?

La urticaria crónica espontánea se refiere a la urticaria crónica que no tiene una causa específica o desencadenante. Las cicatrices están presentes la mayoría de los días de la semana durante 6 semanas o más. [1,2].

La urticaria crónica espontánea se denominaba previamente urticaria idiopática crónica. Este término ya no se usa ya que muchos casos tienen un autoimmune base [2].

¿Quién contrae urticaria crónica?

Estimaciones de la incidence de la urticaria crónica varía del 0,05% al ​​2% de la población en los EE. UU., y hasta el 20% de la población en Tailandia [5].

  • La vida predominance de urticaria crónica es aproximadamente 1.8% [2].
  • La urticaria crónica espontánea ocurre en 0.5 a 1% de la población en cualquier momento [3,4].
  • Dos de cada tres casos de urticaria crónica son espontáneos, con una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años. [3].
  • La mayoría de los estudios han informado que las mujeres experimentan urticaria y urticaria crónica casi el doble de veces que los hombres [2–4].
  • La incidencia de urticaria en niños ha sido reportada entre 2% y 7% [6] y la incidencia de urticaria crónica en este grupo de edad está entre 0.1% y 3% [7].
  • La urticaria crónica es más común en niños mayores y adolescentes. [2].
  • La urticaria espontánea es el subgrupo más común de urticaria crónica en niños. [2].

¿Cuáles son las características clínicas de la urticaria crónica espontánea?

La urticaria crónica espontánea se caracteriza por la presencia de cicatrices y angioedema. [1,2].

Las cicatrices pueden afectar cualquier sitio del cuerpo y tienden a distribuirse ampliamente [2,8].

  • Las grietas pueden tener unos pocos milímetros o varios centímetros de diámetro.
  • Pueden ser de color blanco o rojo, generalmente con un destello rojo.
  • Cada curación puede durar unos minutos o varias horas, y pueden cambiar de forma antes de resolverse.
  • Las cicatrices pueden ser redondas o en forma de anillos, un patrón similar a un mapa o parches gigantes.
Riquezas de urticaria

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Spontaneous urticaria

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Spontaneous urticaria

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Spontaneous urticaria

Ver más imágenes de urticaria y angioedema.

El angioedema es más frecuente. located [8].

  • Comúnmente afecta la cara (se presenta como labios o párpados hinchados), manos, pies y genitales.
  • Puede afectar la lengua, la úvula, el paladar blando y la faringe.
Angioedema

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La urticaria crónica espontánea es impredecible y debilitante. Las cicatrices son más persistentes en la urticaria crónica espontánea que en la urticaria crónica inducible, pero cada una tiende a resolverse o alterarse en 24 horas. Pueden ocurrir en ciertos momentos del día.

Algunos pacientes con urticaria crónica espontánea informan que están asociados systemic síntomas Estos pueden incluir:

  • Dolor de cabeza y fatiga.
  • Joint pain and inflammation
  • Sibilancias, enrojecimiento y palpitaciones.
  • Síntomas gastrointestinales [9].

¿Cómo es la actividad y control de urticaria evaluada?

Existen varios sistemas validados para evaluar la actividad y el control de la urticaria.

La actividad de la enfermedad en la urticaria crónica espontánea se puede evaluar con la puntuación de actividad de la urticaria de 7 días (UAS7), un sistema de puntuación simple y validado basado en la evaluación de los signos y síntomas clave de la urticaria: pruritus – que están documentados por el paciente. Las puntuaciones diarias de curación y prurito se suman durante 7 días; la puntuación máxima es 42 [1].

El puntaje de actividad de urticaria de 7 días para la evaluación de la actividad de la enfermedad
PuntuaciónWealsPuntuaciónPruritus
0 0None0 0None
1Leve (<20 curas >1Leve (presente pero no molesto o problemático)
2Moderado (20–50 curas / 24 horas)2Moderado (problemático pero no interfiere con la actividad diaria normal o el sueño)
3Intenso (> 50 weals / 24 horas o grande confluent área de riquezas)3Intenso (prurito severo que es suficientemente problemático para interferir con la actividad diaria normal o el sueño)
El puntaje de las cicatrices + el puntaje de picazón = puntaje diario. Repita diariamente durante 7 días y sume los puntajes para UAS7.

La prueba de control de la urticaria (UCT) [10] es útil en la evaluación del estado de la enfermedad del paciente y se valida para determinar el nivel de control de la enfermedad tanto en la urticaria crónica espontánea como en la urticaria crónica inducible [1]. La UCT tiene cuatro elementos con un límite claro para la enfermedad “bien controlada” versus la enfermedad “mal controlada”, lo que la hace útil en la práctica clínica habitual.

El puntaje de actividad de angioedema (AAS) [11] permite al paciente calificar cada uno de los cinco factores clave relacionados con su experiencia de angioedema de 0 a 3 (dando una puntuación diaria de 0-15). El AAS diario se puede sumar para proporcionar puntajes de 7 días (AAS7), 4 semanas (AAS28) y 12 semanas (AAS84) [11].

Valoración de la calidad de vida en la urticaria crónica.

Las directrices internacionales actuales recomiendan instrumentos validados para evaluar el impacto emocional de la urticaria crónica y el efecto sobre la calidad de vida del paciente, como el Cuestionario de calidad de vida de la urticaria crónica (CU-Q2oL) [12] y el cuestionario de calidad de vida de angioedema (AE-QoL) [1,13].

¿Qué causa la urticaria espontánea crónica?

La urticaria es un mast cells-medida de enfermedad. Activado mast cells lanzamiento histamine junto con otros mediadores, como plateletactivation factor and cytokines, lo que resulta en la activación del nervio sensorial, vasodilatación, plasma extravasationy reclutamiento de células para urticarial injury. Muchas diferentes molecules puede activar mastocitos en la urticaria, pero en general, estos no están bien definidos [1].

Por definición, la urticaria crónica espontánea no tiene desencadenante conocido. Las causas incluyen:

  • Autoinmunidad mediado por funcional autoantibodies contra la alta afinidad immunoglobulin E (IgE) receiver
  • Autoanticuerpos IgE para autoantigens
  • Not-allergic reactions a los alimentos o la urticaria inducida por drogas (pseudoalergia)
  • Infecciones agudas o crónicas como resultado de Helicobacter pyloriestreptococos, estafilococos Yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, hepatitis virus, norovirus, parvovirus B19, Anisakis simplex, Entamoeba spp., y Blastocystis spp. [1].

La urticaria crónica espontánea puede deberse a un tipo I allergy en casos excepcionalmente raros [1].

Existe una fuerte asociación entre la urticaria espontánea crónica y otros trastornos inmunes, en particular, la enfermedad tiroidea autoinmune. Los autoanticuerpos tiroideos son las anomalías de laboratorio más comunes asociadas con la urticaria espontánea crónica, y la mayoría de los estudios informan niveles elevados en el 10% o más de los pacientes afectados. [2,14]. Tiroides dysfunction las tasas también aumentan en personas con urticaria espontánea crónica, con hypothyroidismy tiroiditis de Hashimoto observada con más frecuencia que hyperthyroidism y enfermedad de Graves [14].

La frecuencia de las causas subyacentes varía en diferentes estudios de urticaria espontánea crónica, lo que refleja las diferencias regionales en la dieta o la prevalencia de infecciones. [1].

¿Cuáles son las complicaciones de la urticaria crónica?

La carga de la urticaria espontánea crónica.

Los pacientes con urticaria crónica espontánea pueden experimentar falta de sueño, ansiedad, depresión, falta de energía y aislamiento social. [15]. Esto puede resultar en un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente (ver figura 2) [15]. La urticaria crónica espontánea es impredecible y puede interrumpir las actividades diarias normales del paciente.

Figura 2. Impacto de la urticaria crónica espontánea en la calidad de vida, el sueño y las actividades diarias.

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Impacto de la urticaria crónica espontánea en la calidad de vida, el sueño y las actividades diarias.

Nota: Una puntuación más alta indica un mayor deterioro de la calidad de vida.
Crédito: Adaptado de Maurer M, et al. Alergia 2017; 72: 2005-16.

¿Cómo se diagnostica la urticaria crónica espontánea?

La urticaria crónica se diagnostica a través de una cuidadosa historia y examen; Este diagnóstico se basa en una historia que dura más de 6 semanas de curaciones diarias o episódicas que duran menos de 24 horas sin la presencia de factores desencadenantes físicos.

Las pautas internacionales proporcionan un algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica (ver figura 3). El diagnóstico de urticaria espontánea crónica se basa en la compilación de una historia clínica completa que cubra:

  • Tiempo de aparición de la enfermedad.
  • La forma, el tamaño, la frecuencia y distribution de riquezas
  • Angioedema asociado
  • Síntomas asociados como dolor óseo / articular, fevery calambres abdominales
  • Antecedentes personales y familiares de enfermedades y angioedema.
  • Inducción por agentes físicos o ejercicio.
  • Suceso en relación con el día, fines de semana, ciclo menstrual, vacaciones y viajes al extranjero.
  • Ocurrencia con alimentos o drogas (anti-esteroides no esteroides).inflammatory drogas[[NSAID], conversión de angiotensina enzyme [ACE] inhibidores)
  • Ocurrencia con infecciones o estrés psicológico.
  • Alergias, infecciones, enfermedades internas / autoinmunes, problemas gastrointestinales u otros trastornos previos o actuales.
  • La historia social y ocupacional del paciente.
  • Actividades de ocio
  • Terapia previa y respuesta al tratamiento, incluyendo dosis y duración.
  • Procedimientos y resultados de diagnóstico anteriores.
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Las pautas internacionales recomiendan limitar las investigaciones en la mayoría de los pacientes con urticaria espontánea crónica al recuento sanguíneo diferencial y erythrocytes sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) Otras medidas de diagnóstico se basan en la historia y el examen del paciente, especialmente en pacientes con enfermedad de larga data y no controlada.

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica.

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Algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica.

Crédito: Adaptado de Zuberbier T, et al. Alergia 2018.

Notas sobre el algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica

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  • Además de los inhibidores de la ECA, también se ha informado que otros inhibidores de renina y sartanes inducen angioedema, pero con mucha menos frecuencia.
  • Se debe solicitar a los pacientes antecedentes familiares detallados y edad al inicio de la enfermedad.
  • Prueba de marcadores de inflamación elevados (p. Ej., PCR y ESR), prueba de paraproteinemia en adultos, busca signos de infiltrados ricos en neutrófilos en biopsias de piel y realiza análisis de mutación genética para síndromes de fiebre periódica hereditaria (p. Ej., Síndromes periódicos asociados con criopirina) si se sospecha mucho
  • Se debe preguntar a los pacientes: “¿Cuánto dura cada curación?”
  • Pruebe el complemento C4 y los niveles y la función del inhibidor de C1; también pruebe los anticuerpos inhibidores de C1q y C1 si se adquiere y se sospecha de angioedema; y haga un análisis de mutación genética si las pruebas anteriores no son notables, pero la historia del paciente sugiere angioedema hereditario.
  • Si no hay remisión después de 6 meses de interrupción del inhibidor de la ECA, pruebe los niveles de inhibidor de C1.
  • ¿La biopsia de piel lesionada muestra daño a los pequeños vasos en la dermis papilar y reticular y depósitos de fibrinoides en ubicaciones perivasculares e intersticiales sugestivas de vasculitis urticarial?
  • Se debe preguntar a los pacientes: “¿Pueden hacer aparecer sus cicatrices? ¿Puedes sacar a relucir tus riquezas?
  • En pacientes con antecedentes sugestivos de urticaria inducible, se deben realizar pruebas de provocación estandarizadas de acuerdo con la recomendación del consenso internacional. [16].
  • Los síndromes autoinflamatorios adquiridos incluyen síndrome de Schnitzler, artritis idiopática juvenil sistémica y enfermedad de Stills de inicio en adultos; El síndrome autoinflamatorio hereditario incluye síndromes periódicos asociados a la criopirina, como el síndrome autoinflamatorio familiar por frío, el síndrome de Muckle-Wells y la enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal, más raramente síndrome de hiper-IgD y síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral.
  • En algunos casos raros, el angioedema recurrente no está mediado por mediadores de mastocitos ni mediado por bradiquinina, y los patomecanismos subyacentes siguen siendo desconocidos. Algunos casos denominan estos casos raros como “angioedema idiopático”.
Acordeón: Urticaria

Which is the differential diagnosis para la urticaria crónica espontánea?

Las pautas internacionales recomiendan que se consideren los diagnósticos diferenciales en todos los pacientes con signos o síntomas sugestivos de urticaria crónica según el algoritmo de diagnóstico. Éstos incluyen:

  • Autoinflammatory trastornos y síndromes periódicos asociados a la criopirina
  • Urticaria vasculitis
  • Maculopapular cutaneous mastocitosis (urticaria pigmentosa)
  • Hereditary angioedema
  • Angioedema inducido por inhibidores de la ECA
  • Schnitzler syndrome
  • Síndrome de Gleich
  • Wells syndrome
  • Bullous penfigoide (durante la etapa prebullosa)
  • Inducido por el ejercicio anaphylaxis [1].

¿Cuál es el tratamiento para la urticaria crónica?

No existe una “cura” para la urticaria crónica. El objetivo del tratamiento es lograr symptom-control libre [1,2].

El enfoque para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica puede implicar:

  • Identificación y eliminación de cualquier causa subyacente.
  • Evitar cualquier factor agravante conocido, como los AINE
  • Tratamiento farmacológico para prevenir la liberación de mediadores de mastocitos o para prevenir los efectos de los mediadores de mastocitos [1].

A menudo, el tratamiento de la urticaria crónica inducible y la urticaria crónica espontánea se superpondrán [2].

Eliminación de causas subyacentes.

La urticaria crónica espontánea a menudo se asocia con una variedad de enfermedades inflamatorias o infecciosas. Cualquier enfermedad infecciosa identificada (por ejemplo, H. pylori infection, bacterial infecciones de la nasopharynxo parásitos intestinales) y procesos inflamatorios crónicos (p. ej., gastritis, reflujo esophagitisand inflammation del conducto biliar o la vesícula biliar) deben ser tratados [1].

La plasmaféresis puede reducir los autoanticuerpos funcionales y se ha demostrado que proporciona un beneficio temporal en algunos autoantibodypacientes positivos con urticaria espontánea crónica que no han respondido a ninguna otra forma de tratamiento [1].

Tratamiento farmacológico de la urticaria crónica.

Alrededor de un tercio de los pacientes continúan teniendo síntomas a pesar de las dosis diarias máximas toleradas de antihistamínico no sedante [3].

Un algoritmo para el tratamiento sintomático de la urticaria crónica se incluye en las guías internacionales (ver figura 4) [1]. El algoritmo debe usarse con precaución en niños con urticaria crónica y en mujeres embarazadas / lactantes como medicamentos. contraindicated en el embarazo no debe usarse [1]. El tratamiento debe continuarse hasta remission ocurre.

Figura 4. Algoritmo de tratamiento farmacológico.

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Algoritmo de tratamiento farmacológico para la urticaria crónica.

Crédito: Adaptado de Zuberbier T, et al. Alergia 2018.

Antihistamines

Muchos de los síntomas de la urticaria están mediados por las acciones de la histamina en H1-receptores ubicados en endothelial células (que causan las cicatrices) y sensoriales nerves (causando neurogenic llamarada y prurito). Tratamiento continuo con H1-antihistamines es compatible con datos de ensayos clínicos [1,2]. En algunas formas de urticaria física, como la urticaria por frío, el tratamiento “según sea necesario” puede ser apropiado [1].

Los antihistamínicos de segunda generación se recomiendan con preferencia a los antihistamínicos de primera generación, ya que estos tienen efectos anticolinérgicos y acciones sedantes, e interactúan con el alcohol y muchas drogas que afectan el sistema nervioso central. [1]. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación son el tratamiento sintomático de primera línea para la urticaria debido a sus buenos perfiles de seguridad. [1]. Los estudiados en el tratamiento de la urticaria crónica incluyen:

  • Cetirizine
  • Loratadine
  • Fexofenadine
  • Desloratadine
  • Levocetirizine
  • Rupatadine
  • Bilastine

La terfenadina y el astemizol ya no están disponibles en Nueva Zelanda o Australia y no deben usarse, ya que son cardiotóxicos en combinación con ketoconazol o eritromicina. [1].

Varios ensayos aleatorios pequeños han confirmado la mejora effectiveness de dosis más altas de antihistamínicos de segunda generación hasta cuatro veces las dosis recomendadas de bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina y rupatadina (algunos de estos agentes no están disponibles y las dosis más altas no están autorizadas en Nueva Zelanda o Australia ) [1]. La mayoría de los pacientes con urticaria que no responden a las dosis estándar se beneficiarán de la administración de antihistamínicos. [1].

Tratamiento de la urticaria espontánea crónica refractaria

Los pacientes con urticaria crónica espontánea que no han respondido a la dosis máxima de antihistamínicos orales de segunda generación tomados durante 4 semanas deben ser remitidos a un dermatologist, inmunólogo o especialista en alergia médica [1].

Omalizumab

Omalizumab es completamente humano. monoclonal antibody que se une selectivamente a la IgE libre, reduciendo la cantidad de IgE disponible en la sangre y, posteriormente, en la piel [17]. Esto conduce a la regulación a la baja de los receptores de IgE de superficie, disminuyendo la señalización aguas abajo y dando como resultado la activación suprimida de los mastocitos y basophils y en respuestas inflamatorias reducidas [17].

Omalizumab ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en el tratamiento de la urticaria espontánea crónica. [18–21]. Los estudios de fase III han demostrado eficacia a dosis de 150 mg a 300 mg cada 4 semanas independientemente del total serum Niveles de IgE o peso corporal. Omalizumab mejora el angioedema [22,23], mejora la calidad de vida [22–24], es adecuado para uso a largo plazo [25]y golosinas relapse después de la interrupción [26].

La dosis recomendada para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica es de 300 mg por subcutaneous inyección cada 4 semanas. Algunos pacientes pueden lograr el control de sus síntomas con una dosis de 150 mg cada 4 semanas. [17].

Omalizumab está indicado en Nueva Zelanda y Australia para adultos y adolescentes (≥ 12 años de edad) con urticaria crónica espontánea que permanecen sintomáticos a pesar de H1tratamiento antihistamínico [17]. A partir de agosto de 2018, actualmente figura en el Esquema de beneficios farmacéuticos en Australia para pacientes con urticaria espontánea crónica grave, siempre que se cumplan criterios específicos [27]. Omalizumab está financiado para su uso en la urticaria espontánea crónica en Nueva Zelanda bajo los criterios de la Autoridad Especial (consulte PHARMAC para más detalles) [28].

Cyclosporine

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina y tiene un efecto directo moderado sobre la liberación del mediador de mastocitos. La eficacia de ciclosporina en combinación con una H de segunda generación1-antihistamina se ha demostrado en placebocontrolados por el paciente en la urticaria crónica espontánea [1]. No se recomienda como tratamiento estándar debido al riesgo de efectos adversos significativos. [1]. La ciclosporina debe reservarse para pacientes con urticaria espontánea crónica refractaria grave [1].

Corticosteroids

  • Los corticosteroides sistémicos no se han estudiado en ensayos controlados aleatorios y la evidencia de su uso en la urticaria crónica es limitada. [1,2].

  • Se debe evitar el uso a largo plazo de corticosteroides sistémicos ya que a menudo se requieren dosis altas para reducir los síntomas de la urticaria con los efectos adversos potencialmente graves asociados. [1,2].
  • Se puede considerar un ciclo corto de esteroides sistémicos para pacientes graves. exacerbations de urticaria crónica [1,2].

Other treatments

Otros agentes se han utilizado fuera de etiqueta para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica, pero tienen poca evidencia para respaldarlos. Estos tratamientos incluyen:

  • Leucotrienos antagonistas de los receptores (p. ej., montelukast)
  • Dapsone
  • Antagonistas H2 (ver antihistamínicos)
  • Sulfasalazine
  • Methotrexate
  • Mycophenolate
  • Hydroxychloroquine
  • Interferón
  • Plasmaféresis
  • Phototherapy
  • Inmunoglobulina intravenosa [1,29].

Estos tratamientos pueden ser valiosos para pacientes individuales en situaciones clínicas particulares.

¿Cuál es el resultado de la urticaria espontánea crónica?

La urticaria crónica espontánea tiene una alta tasa de remisión; esta tasa de remisión fue de hasta 80% en 12 meses en un estudio de población [4]. Sin embargo, se informó que los síntomas duraron más de 1 año en hasta el 20% de los pacientes y durante más de 5 años en el 11,3% de los pacientes en otro estudio [2,4].