Reacciones adversas cutáneas a antibióticos.

¿Qué son los antibióticos?

Los antibióticos son medicamentos que se usan para tratar bacteriano infecciones

• Se derivan principalmente del suelo. bacterias y hongos, pero también hay variedades de antibióticos semisintéticos y sintéticos que se fabrican exclusivamente en un laboratorio.
• Tienen varios mecanismos de acción diferentes, lo que les permite ser bacteriostáticos (inhibir o detener el crecimiento bacteriano) o bactericida (matar bacterias).

Que es un reacción adversa al medicamento?

Una reacción adversa al medicamento (ADR) es una respuesta no intencionada a un medicamento a las dosis normalmente utilizadas para la terapia de la enfermedad. Cutáneo Las RAM son RAM que afectan la piel.

Quien obtiene Las reacciones adversas a medicamentos?

Las RAM son comunes, particularmente en pacientes hospitalizados, con estimaciones del 2 al 3% de los pacientes hospitalizados que experimentan una RAM, y uno de cada 20 de ellos es potencialmente mortal. [1,2].

Las reacciones adversas cutáneas representan el 10-30% de las reacciones adversas, y se deben más comúnmente a los antibióticos. [1]. Las reacciones pueden variar en severidad; la mayoría son leves a moderados, pero se estima que se producen reacciones graves en el 0.1-2% de los casos [2].

¿Cómo se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

Las RAM pueden clasificarse como noinmunológico o inmunológico

• La mayoría de las RAM no están mediadas inmunológicamente.
• Las reacciones son a menudo efectos secundarios farmacológicos predecibles.
• Las RAM relacionadas con la dosis pueden deberse a un subyacente renal o hepático enfermedad.
• Los ADR también pueden ser impredecibles e idiosincrásicos.
• Pueden ocurrir en una sola ocasión o en cada ocasión en que se prescribe el medicamento.

Reacciones farmacológicas adversas no inmunológicas

Las RAM no inmunológicas causadas por antibióticos incluyen:

• Infección con otro organismos como las levaduras (p. ej., candidiasis oral o vulvovaginal candidiasis debido a antibióticos de amplio espectro, o Malassezia foliculitis o foliculitis bacteriana gramnegativa debido al tratamiento a largo plazo con una tetraciclina).
• Ototoxicidad (daño al oído interno) debido a la acumulación de aminoglucósidos en insuficiencia renal [3].

Reacciones farmacológicas adversas inmunológicas

Existen cuatro tipos principales de inmunología mediada. hipersensibilidad o respuestas alérgicas a las drogas. Estas RAM inmunológicas constituyen aproximadamente el 20% de las RAM [3].

• La reacción de hipersensibilidad de tipo I es una reacción de hipersensibilidad inmediata a un medicamento y se produce en cuestión de minutos a horas, debido a la formación previa. antígeno-específico inmunoglobulina (Ig) E anticuerpos y mastocitos desgranulación. Este tipo de reacción da como resultado anafilaxia, angioedemay inducido por drogas urticaria debido a la rapidez vasodilatación y aumentado vascular permeabilidad.
• La reacción de sensibilidad tipo II es menos común y se debe al desarrollo de anticuerpos específicos contra el medicamento, lo que resulta en estimulación o inhibición de vías inmunes.
• Los resultados de la reacción de hipersensibilidad tipo III del fármaco y anticuerpo Complejidades inmunes depositadas en los tejidos (p. ej., cutáneas vasculitis, declaración y subsecuente complemento activación en el vasos sanguineos de la piel conduce a palpable púrpura) Las reacciones de tipo III pueden ocurrir 1-3 semanas después de la exposición.
• Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV o las respuestas retardadas mediadas por células a los fármacos se desarrollan durante varias horas. Son causados ​​por inmunes Célula T respuestas y liberación de citoquinas. Cutáneo más severo Reacciones adversas son reacciones de tipo IV.

RAM severas a algunos antibióticos, como Stevens-Johnson síndrome/ /tóxico epidérmico La necrólisis (SJS / TEN) debido a sulfonamidas, es causada por mecanismos inmunológicos complejos. [3].

¿Cómo se clasifican las reacciones cutáneas a medicamentos?

Las erupciones debidas a antibióticos son más frecuentes morbiliforme (exantematoso) o urticarial [1].

Por lo general, lleva de 7 a 10 días volverse alérgico a un medicamento, por lo que si una reacción es rápida, no es inmunológica o se debe a un encuentro previo con el mismo medicamento o una sustancia químicamente similar. [4].

Morbiforme erupción

• La erupción morbiliforme es el tipo más común de antibiótico. erupción. También se llama un exantema.

• El exacto Patogénesis no esta claro. Algunos morbiliformes erupciones no se repita cuando el paciente se vuelve a exponer a droga causal.
• Muchos antibióticos causan erupciones morbiliformes.
• Una erupción morbiliforme generalmente comienza dentro de los 7 a 14 días posteriores al inicio de un nuevo antibiótico y dura de 5 a 10 días. [4,5]. Puede ocurrir más rápidamente en la reexposición al mismo medicamento.
• Puede parecerse a un exantema viral, pero generalmente es prurito, mientras que las erupciones virales similares no son particularmente picazón.
• los morfología consiste en rosa fino máculas o pápulas; por lo tanto, a veces se le llama maculopapular erupción.
• La erupción comienza como relativamente simétrico, pero a menudo extendido, erupción en el tronco y progresa para involucrar al proximal extremidades y luego el distal extremidades
• No hay mucosa intervención.
• La erupción puede ser más prominente en los puntos que soportan presión.
• Sistémico las características pueden incluir fiebre y leucocitosis o linfopenia (reducido linfocitos) en análisis de sangre [5].
  

Agudo urticaria

• La urticaria aguda es la segunda forma más común de reacción cutánea al fármaco (ver Urticaria inducida por fármacos).

• Muchos antibióticos pueden causar urticaria.
• La urticaria se presenta como pruriginosa, pálida o eritematoso cura.
• Las curaciones individuales duran menos de 24 horas.
• Los antibióticos más comunes que causan urticaria son betalactámicos, sulfonamidas y tetraciclinas. [1].

Varias otras RAM que afectan la piel pueden deberse a los antibióticos y se enumeran alfabéticamente a continuación.

Acneiforme erupción

• Una foliculitis facial similar al acné puede ser causada por isoniazida, rifampicina y tetraciclinas.
• Los antibióticos rara vez pueden causar un localizado pustuloso erupción llamada exantematosa aguda localizada pustulosis.

Agudo generalizado pustulosis exantematosa

• La pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP) es una reacción rara en la que es estéril, superficial, pequeña pústulas, 1–2 mm de diámetro, se desarrollan en áreas extensas eritema.

• La AGEP es causada con mayor frecuencia por betalactámicos, sulfonamidas y tetraciclinas.
• Por lo general, se desarrolla entre 1 y 2 días después de comenzar un nuevo medicamento.
• Las pústulas son seguidas por descamación, con curación después de aproximadamente dos semanas.
• La afectación de los órganos internos es rara. [6].

Angioedema y anafilaxia.

• El angioedema, la anafilaxia y la urticaria en combinación se deben a una reacción de hipersensibilidad de tipo I inmediata.

• Los antibióticos son la causa farmacológica más frecuente.
• Estas reacciones se caracterizan por una vasodilatación generalizada y una mayor permeabilidad vascular, y posterior profunda Tejido suave hinchazón, hipotensióny obstrucción de las vías respiratorias.
• La anafilaxia es una emergencia médica potencialmente mortal. El angioedema también puede ser mortal debido a la afectación de las vías respiratorias y puede ser persistente. [1,4,6].

Síndrome de hipersensibilidad a drogas

• El síndrome de hipersensibilidad a medicamentos (DHS) también se conoce como ‘reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) ‘.

• Las causas de antibióticos incluyen sulfonamidas y, con menos frecuencia, fluoroquinolonas y minociclina.

El DHS es un síndrome poco frecuente y potencialmente mortal, típicamente definido por la tríada de fiebre, erupción cutánea y afectación de órganos internos. [7].

• Suele comenzar de 2 a 6 semanas después de la exposición al fármaco.
• Por lo general, hay una erupción morbiliforme generalizada, fiebre alta, linfadenopatía, hematológico anomalías y afectación de órganos internos, como hepatitis [6].

Pénfigo inducido por fármacos

• El pénfigo inducido por fármacos es causado debido a autoanticuerpos reaccionando con desmogleins.

• Las causas antibióticas del pénfigo incluyen penicilina, cefalosporina y vancomicina.
• La formación de ampollas puede resolverse después de la abstinencia de drogas, pero con mayor frecuencia persiste con la misma historia natural que el pénfigo no asociado a drogas [4].
  

Eritema multiforme (EM)

• El eritema multiforme se caracteriza por lesiones diana: estas son más oscuras en el centro, más pálidas periféricamente, con anillos concéntricos de eritema [4].
  

• Se clasifica en EM menor y EM mayor (en el que hay compromiso de la mucosa).
• La EM es causada más comúnmente por una infección, especialmente por el virus del herpes simple.
• Se han reportado algunos casos de EM debido a antibióticos. Los antibióticos causales incluyen sulfonamidas y penicilinas.
• Tenga en cuenta que EM es una reacción diferente a SJS / TEN (ver más abajo), pero originalmente se pensó que estas enfermedades se debían al mismo proceso inmunológico.

Erupción fija de drogas

• La erupción farmacológica fija se presenta como una o más lesiones cutáneas localizadas que se repiten con la exposición repetida al fármaco en el mismo lugar.

• Puede ser causada por antibióticos de tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, claritromicina y otros; También se han incriminado antibióticos en la carne.
• Las lesiones generalmente aparecen 1–2 semanas después de la primera exposición, y en cuestión de horas o unos días después de la exposición posterior. [1].
• Las lesiones tienen un predilección para la cara, labios, genitales y glúteos, aunque pueden aparecer en cualquier lugar.
• La erupción farmacológica fija inicia un eritematoso. mácula y progresa durante unos días para formar una ampolla placa.
• La erupción puede picar o causar una sensación de ardor.

Vasculitis por hipersensibilidad

• El sello distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la púrpura palpable (es decir, a través de pápulas, placas, bullasy erosiones/ /úlceras)
• Los antibióticos betalactámicos y sulfonamidas son el grupo más común de medicamentos que causan vasculitis.
• La púrpura palpable afecta con mayor frecuencia a la parte inferior de las piernas, pero puede generalizarse.
• El intervalo desde la exposición al fármaco causante hasta el inicio de la erupción varía de días a semanas.
• Suero La reacción similar a una enfermedad es una forma de vasculitis por hipersensibilidad con características específicas de la piel: eritema en los lados de los dedos, manos y dedos de los pies, seguido de una erupción morbiliforme o urticarial más generalizada. [1]. La erupción generalmente ocurre dos semanas después de la exposición al fármaco causante, acompañada de fiebre leve y artralgia.

• Los niveles de complemento son bajos en la vasculitis por hipersensibilidad inducida por fármacos [6].

Fotosensible reacciones

• Los antibióticos como las tetraciclinas, las sulfonamidas y las fluoroquinolonas pueden causar fármacos fotosensibilidad, que suele ser un confluente erupción eritematosa en áreas expuestas al sol [1].
  

• La minociclina rara vez puede causar fotosensibilidad asociada con el lupus eritematoso inducido por fármacos.

Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica

• SJS / TEN es una enfermedad sistémica grave, potencialmente mortal. mucocutáneo reacción que casi siempre es causada por una droga.

• Los antibióticos más comunes que se sabe que causan SJS / TEN son las sulfonamidas y las penicilinas, pero esta reacción también se ha informado con muchos otros antibióticos.
• SJS / TEN ocurre 4–28 días después del inicio del tratamiento farmacológico [8].
  
• El manejo es de apoyo, y el puntaje SCORTEN del paciente puede usarse para predecir morbosidad y mortalidad [6].
  

Simétrico relacionado con las drogas intertriginoso y flexural exantema (SDRIFE)

• El exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con el fármaco (SDRIFE) es una reacción de hipersensibilidad retardada.

• La amoxicilina y otras penicilinas representan aproximadamente el 50% de los casos de SDRIFE [8].
  
• SDRIFE caracteriza característicamente eritema en el intergluteal y inguinal pliegues
• La erupción se presenta y se extiende más ampliamente durante horas a días.

Cuál es el diagnóstico diferencial para reacciones antibióticas?

A veces es difícil determinar si un antibiótico ha causado una erupción cutánea. Los medicamentos rara vez se administran deliberadamente al paciente afectado nuevamente, ya que volver a desafiar tiene el potencial de causar una respuesta potencialmente mortal en algunos casos. Esto significa lo verdadero incidencia de ADR es difícil de calcular.

Hay importantes diagnósticos diferenciales a considerar al examinar una sospecha de reacción cutánea al medicamento; éstos incluyen [9]:

• Infección bacteriana subyacente o toxinarelacionada con la erupción cutánea (p. ej., síndrome de piel escaldada estafilocócica y síndrome de shock tóxico)
• Exantemas virales, incluyendo sarampión, rubéola, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), roséola debido al virus del herpes humano 6, virus de Epstein-Barr y muchos otros
• Irritante contacto dermatitis
• Foliculitis
• Miliaria inducida por el sudor o transitoria acantholytic dermatosis (Enfermedad de Grover)

• Eritema multiforme debido a causas no farmacológicas.

• Idiopática psoriasis pustulosa generalizada (AGEP puede imitar esto)
• Lupus eritematoso cutáneo no inducido por fármacos
• Autoinmune enfermedades ampollas
• Otras causas de eritrodermia (p.ej, eczema, psoriasis y linfoma)

Clasificación de antibióticos que causan reacciones cutáneas adversas a los medicamentos.

Una gran cantidad de antibióticos tienen el potencial de causar reacciones cutáneas a los medicamentos.

Betalactámicos

Las cuatro clases de antibióticos betalactámicos son penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monolactamas. Reacciones alérgicas Los antibióticos betalactámicos son la causa más común de RAM inmunológicas. Se cree que esto se debe a la estructura de los betalactámicos. Los anticuerpos IgG contra la penicilina pueden detectarse en pacientes alérgicos y no alérgicos que toman penicilina. [10,11].

Hay algunos reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas. Si un paciente tiene un anafiláctico En respuesta a las penicilinas, se deben evitar las cefalosporinas.

Las reacciones adversas cutáneas causadas por betalactámicos incluyen:

• Anafilaxia y angioedema.

• Erupción de drogas morbiliformes [12]

• Urticaria

• SJS / TEN [1–3]
  

• AGEP [13]
  

• Erupción fija de drogas

• Pénfigo inducido por fármacos [1]
  

• Reacción similar a la enfermedad del suero [1].
  

Aunque estructuralmente similares, los carbapenémicos generalmente se pueden usar de manera segura en pacientes con anafilactoide reacciones a la penicilina. Los principales efectos secundarios no cutáneos del uso de betalactámicos son diarrea, aumento Clostridium difficiley daño hepático inducido por fármacos, particularmente debido al ácido clavulánico / amoxicilina.

Macrólidos

En comparación con la mayoría de los otros antibióticos, los macrólidos se consideran medicamentos relativamente seguros.

• Sus efectos secundarios tienden a deberse a interacciones con otras drogas, debido a su inhibición del sistema citocromo p450.
• Se han notificado casos de erupciones morbiliformes y urticariales, y rara vez SSJ / NET, con macrólidos. [6,14].
  
• Otras reacciones no cutáneas con macrólidos incluyen la prolongación del intervalo QT (respuesta ventricular cardíaca retrasada) y la lesión hepática.

Tetraciclinas

Los antibióticos de tetraciclina se usan con frecuencia en dermatología. Las posibles reacciones cutáneas incluyen:

• Fotosensibilidad: las tetraciclinas, en particular la doxiciclina, son la causa antibiótica más común de las erupciones fotosensibles; Es importante recomendar el uso de protección solar y evitar la luz solar directa durante una semana después del tratamiento. [1–3].
  

• Se corrigió la erupción del fármaco, con mayor frecuencia con doxiciclina y minociclina.

• Lupus eritematoso inducido por fármacos con minociclina

• Urticaria

• DHS con minociclina

• Piel inducida por fármacos pigmentación después de un uso prolongado de minociclina

Fluoroquinolonas

Varias fluoroquinolonas de generaciones anteriores se han retirado del mercado debido a reacciones adversas graves, incluida la fotosensibilidad [17].

Los efectos secundarios de las quinolonas de la generación actual incluyen tendinopatía y prolongación del intervalo QT. Las reacciones cutáneas comunes incluyen:

• Vasculitis por hipersensibilidad

• Reacción similar a la enfermedad del suero

• Las erupciones morbiliformes o urticariales ocurren en <0.5 a 2% de los casos [1]; ocurren con mayor frecuencia con ciprofloxacina (1%) y levofloxacina (0.3%) [1,15]
  

• La fotosensibilidad a las fluoroquinolonas puede variar en severidad, debido a cómo son alteradas por la luz (fotodegradabilidad) de las diferentes fluoroquinolonas; Las reacciones más graves se informan con lomefloxacina, con ciprofloxacina causando una reacción leve, y es poco probable que levofloxacina y gemifloxacina causen fotosensibilidad. [1].
  

• AGEP [8]
  

• SJS / TEN [13].
  

Sulfonamidas

El cotrimoxazol es un antibiótico de sulfonamida comúnmente utilizado en inmunocomprometido individuos, que ya corren más riesgo de sufrir RAM. Las RAM más frecuentes son la erupción morbiliforme o urticariana; sin embargo, pueden producirse RAM graves, más comúnmente SJS / TEN [16]. Las reacciones cutáneas observadas con las sulfonamidas incluyen:

• SJS / TEN
• Anafilaxia
• Erupción fija de drogas
• Reacción similar a la enfermedad del suero

• DHS

Las reacciones no cutáneas con sulfonamidas incluyen trombocitopenia, anemiay anormalidades electrolíticas [4].

Glucopéptidos

• El síndrome del “hombre rojo” es un histamina-medida reacción a la infusión rápida de vancomicina y no es un reacción alérgica. Esta reacción se puede minimizar administrando el medicamento lentamente cuando se administra por vía intravenosa. [12].
  

• DHS también se ve con glucopéptidos [5,13].
  

• Las reacciones adversas no cutáneas incluyen trombocitopenia [5].
  

Otros antibióticos

• Los aminoglucósidos causan reacciones urticariales. El daño renal y la ototoxicidad son reacciones adversas no cutáneas graves con aminoglucósidos.
• El metronidazol puede causar la erupción fija del fármaco, mientras que periférico neuropatía Es una reacción de preocupación no cutánea.
• La dapsona puede causar la erupción fija del fármaco.
• La nitrofurantoína puede causar la erupción fija del fármaco y el lupus eritematoso inducido por fármacos. Pulmonar fibrosis es un efecto secundario no cutáneo significativo con nitrofurantoína [5].
  

¿Cómo se diagnostican las reacciones antibióticas?

Es esencial tener un historial cuidadoso en el diagnóstico de las reacciones cutáneas a los medicamentos. Muchos pacientes afectados han estado tomando varias drogas. En estos casos, ayuda a formar una línea de tiempo, que incluye el inicio de cualquier medicamento nuevo y la aparición de erupciones.

A veces, una piel biopsia será tomado para aclarar el inflamatorio modelo. La presencia de eosinófilos puede ser una pista útil de una causa subyacente del medicamento, pero no es específica.

A veces se realizan pruebas cutáneas, especialmente para la penicilina. [18].

¿Cuál es el tratamiento para las reacciones a los antibióticos?

El primer principio de gestión es la retirada del fármaco causante.

Otras medidas incluyen:

• Frecuente emolientes para mejorar la sequedad y los síntomas
• Actual esteroides para reducir inflamación y picazón
• Antihistamínicos orales para el alivio sintomático de la urticaria.
• Esteroides sistémicos para DHS
• Consideración de ciclosporina o intravenosa inmunoglobulinas para SJS / TEN, aunque hay evidencia limitada para estas medidas [4].
  

Conclusión

Los antibióticos son uno de los descubrimientos más importantes en medicina, pero no están exentos de complicaciones.

Los efectos secundarios cutáneos son comúnmente experimentados y tienen el potencial de ser potencialmente mortales, especialmente en los grupos de riesgo. Entre las clases, las penicilinas, las cefalosporinas, las sulfonamidas y las fluoroquinolonas son las causas más comunes de reacciones cutáneas, particularmente las graves.